Príloha č. 5
 k vyhláške č. 373/2015 Z. z.
	
ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV VOZIDIEL

Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba	IČO													
	DIČ/IČ DPH													
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo	
Ulica:	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:	
Adresa webového sídla:	
	
Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu	
Meno a priezvisko:	
	
Miesto trvalého pobytu:	
Telefónne číslo:	e-mail:	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
e-mail:	

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností výrobcu vozidiel	
individuálne*			
prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov**		
Názov organizácie zodpovednosti výrobcov

	
* K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 1 zákona
** K žiadosti sa priloží potvrdenie podľa § 30 ods. 3 zákona
Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona)***		
*** K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 4 zákona

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu	
Splnomocnený zástupca	IČO									
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo:	
Ulica: 	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:  	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
e-mail:	
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

.........................................    		 	...............................................................
                                                                                            meno a priezvisko
                          dátum						podpis a odtlačok pečiatky

Spôsob vypĺňania tlačiva ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV VOZIDIEL
Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba
Uvedie sa, či žiadosť do registra podáva fyzická osoba - podnikateľ alebo právnická osoba. Nehodiace sa preškrtnite.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie; ak má organizácia identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
DIČ/IČ DPH – uvedie sa desať miestne daňové identifikačné číslo  alebo identifikačné číslo pre daň.
Obchodné meno – uvedie sa obchodné meno organizácie (právnickej osoby alebo fyzickej osoby –podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa miesta podnikania alebo sídla organizácie.
Telefónne číslo, fax – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje organizácie.
Adresa webového sídla – uvedie sa adresa webovej stránky organizácie.

Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu
Uvedie sa osoba, ktorá je zapísaná v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste a zastupuje organizáciu, miesto trvalého pobytu, telefónne číslo a e-mail. 

Identifikačné údaje kontaktnej osoby
Uvedie sa poverená kontaktná osoba, telefónne číslo a e-mail.

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností výrobcu vozidiel
Krížikom (X) sa vyznačí spôsob plnenia vyhradených povinností zvolený v súlade s § 27 ods. 6 zákona.
Názov organizácie zodpovednosti výrobcov – ak ide o plnenie vyhradených povinností výrobcu vozidiel prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov sa uvedie názov organizácie zodpovednosti výrobcov, s ktorými má výrobca vozidiel uzavretú zmluvu o plnení vyhradených povinností ku dňu podania žiadosti.

Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona)
Vyznačí sa krížikom (X), ak výrobca vyhradeného výrobku bude plniť povinnosti vo vzťahu k vyhradenému výrobku podľa § 27 ods. 7 zákona. 

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu
Vypĺňa sa  ak výrobca vozidiel vymenoval splnomocneného zástupcu podľa § 27 ods. 18 zákona. Priloží sa aj splnomocnenie podľa § 27 ods. 19 zákona.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie splnomocneného zástupcu; ak má identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
Obchodné meno/názov – uvedie sa obchodné meno splnomocneného zástupcu (právnickej osoby alebo fyzickej osoby) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste, alebo názov organizácie.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa sídla splnomocneného zástupcu.
Telefónne číslo, fax – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje splnomocneného zástupcu.

Identifikačné údaje kontaktnej osoby 
Uvedie sa poverená kontaktná osoba splnomocneného zástupcu, telefónne číslo a e-mail.

Dátum – uvedie sa deň, mesiac a rok vyplnenia žiadosti.

Podpis – uvedie sa meno, priezvisko, podpis osoby, zodpovednej za vypĺňanie tlačiva a pečiatka organizácie.